サッカー療育体験会 申し込みフォーム
体験希望日
定員があります。ご希望に添えない場合ご連絡致します。
7月2日(水)
8月6日(水)
8月20日(水)
利用者氏名
名前の姓
名前の名
利用者氏名(ふりがな)
名前の姓
名前の名
保護者氏名
名前の姓
名前の名
保護者氏名(ふりがな)
名前の姓
名前の名
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その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
生年月日
生年月日の年
年
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日
保護者連絡先
続柄
母
父
その他
続柄その他
その他を選んだ場合はこちらにご記入ください。
続柄その他
メールアドレス
メールアドレス
電話番号1
電話番号1
電話番号2
電話番号2
学年
対象は小1~小3です。
小1
小2
小3
所属
所属
選択してください
1)通常級
2)特別支援教室
3)特別支援学級(情緒)
4)特別支援学級(知的)
5)特別支援学校(肢体)
6)特別支援学校(知的)
7)その他
所属その他
その他の場合はこちらにご記入ください。
所属その他
当センター利用の有無
1)無し
2)診療
3)セブンクローバー
ID
診療をご利用の場合は、診察券のIDをご記入ください。
ID
ID
セブンクローバーをご利用の場合は、診察券のIDをご記入ください。
ID
お子様のご心配な点などを教えてください。
ご自由にお書きください
お子様のご心配な点などを教えてください。
サッカー療育を通して、できるようになってほしいこと・希望などあればご記入ください。
サッカー療育への期待や希望など、自由にお書きください。
サッカー療育を通して、できるようになってほしいこと・希望などあればご記入ください。
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