スヌーズレン個別利用　申し込みフォーム

以下の項目をご入力の上、送信してください。

１．利用者様情報
利用者様氏名
利用者様ふりがな
利用者様年齢
２．同伴者様情報
同伴者様氏名
同伴者様ふりがな
同伴者様年齢
利用者様との続柄・関係性
３．ご連絡先
電話番号1
電話番号2
メールアドレス1
メールアドレス2
４．当センターをご利用になっている方はどなたですか？
５．「４」で『利用者様』『同伴者様』にチェックを付けた方にお聞きします。
当センターでご利用中のサービスは何ですか？
※センターのサービスを利用されていない方に関しては、発達支援センター『セブンクローバー』にて利用者登録をしていただきます。
６．伝達事項
お子さんの普段の様子ややってみたいこと、ご質問など自由にお書きください。
規約への同意
当メールフォームに入力いただいた個人情報は、当事業にのみ使用し、他の目的に利用することはございません。その他、当センターの個人情報の取り扱いにつきましては、個人情報保護方針をご確認ください。上記をご確認の上、内容に同意いただける方は以下の「同意する」にチェックをしてから「確認画面へ」ボタンを押してください。
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