読み書きの土台を育てる プレ・ビジョン　申し込みフォーム

必要事項をご記入の上、送信してください。送信後、確認メールが記入したメールアドレス宛に届きます。
入力項目が多いため、お時間に余裕を持ってご利用ください。

所要時間目安：10～15分程度

1.内容確認のための自動返信メールを送りますので、メールアドレスを記入してください。
メールアドレス
迷惑メール設定などをされている場合は、「shimada-ryoiku.or.jp」からのメールが受信できるようにしてください。
2.お子さんの情報を記入してください。
お名前
ふりがな
性別
生年月日
年
月
日
年齢
半角数字で入力してください。
歳
所属
学年
お申し込み日現在の学年をご記入ください。
学年その他
その他の場合はこちらにご記入ください。
特別支援学級、あるいは特別支援教室等を利用されていますか？
その他の場合は、内容をご記入ください。
3.現在利用しているサービス・機関についてご記入ください。
当センターにおいて、外来診療またはセブンクローバーのどちらをご利用ですか？
診察券のIDを入力してください
当センター利用なしの方は『利用なし』とご記載ください
主治医の名前を教えてください。
セブンクローバーのみ、もしくは当センター利用なしの方は『主治医無し』とご記載ください
医師
リハビリ訓練を継続または終了している場合は以下にチェックを入れてください。（複数選択可）
リハビリ訓練（継続）
理学療法士（PT）担当名
作業療法士（OT）担当名
言語聴覚士（ST）担当名
公認心理師 担当名
リハビリ訓練（継続）その他
その他の場合はこちらにご記入ください。
リハビリ訓練（終了）
前 理学療法士（PT）担当名
訓練時の担当者の名前がわかりましたら、ご記入ください。
前 作業療法士（OT）担当名
訓練時の担当者の名前がわかりましたら、ご記入ください。
前 言語聴覚士（ST）担当名
訓練時の担当者の名前がわかりましたら、ご記入ください。
前 公認心理師 担当名
訓練時の担当者の名前がわかりましたら、ご記入ください。
リハビリ訓練（終了）その他
その他の場合はこちらにご記入ください。
備考
その他伝えたいことがありましたらこちらにご記入ください。
当センター以外に利用している機関（教育センター、健康センター、医療機関、放課後等デイサービスなど）がありましたら教えてください。
当センター以外で利用している機関
利用している機関その他
その他を選んだ場合はこちらにご記入ください。
機関名
機関名を記入してください。
利用している内容
上記機関で利用している内容を記入してください。
4.申込みに至ったきっかけを教えてください。
申込みに至ったきっかけ
申込みに至ったきっかけその他
その他の場合はこちらにご記入ください。
あと半分です。もう少しお付き合いください。
5.お子様の視力について教えてください
矯正の有無
視力（両眼）
右眼
左眼
眼科の利用
病名・症状（現在眼科利用ありの場合）
病名や症状を記入してください。
病名・症状（過去に眼科利用ありの場合）
病名や症状を記入してください。
受診の頻度（現在眼科利用ありの場合）
受診の頻度を記入してください。
受診の頻度（過去に眼科利用ありの場合）
受診の頻度を記入してください。
眼科名（現在眼科利用ありの場合）
眼科名を記入してください。
眼科名（過去に眼科利用ありの場合）
眼科名を記入してください。
6.現在お困りのこと（主訴）を選んでください
主訴
複数選択できます
その他気になること
その他気になることがありましたらご記入ください。
あと少しです！

7.グループに関して
年間通しての参加ができますか？
グループの開催に関して
グループ定員が３名以上で開催となります。お申込みいただいた人数によっては、グループ自体の開催を延期・もしくは見送る場合がございますので、予めご了承ください。
参加者が２名以下となった場合について
グループの参加者が２名以下となった場合、その回を中止とさせていただき、ご希望の方には追加料金をお支払いいただき個別指導を実施いたします。その際にグループ中止のご連絡をできるだけ早急にいたしますが、間に合わない場合には当日センターでのご案内になる場合がありますので、ご了承下さい。
※個別指導での対応は、グループ開催以降となります。
グループ中止となった場合の個別指導のご希望
グループ中止となった場合、別途追加料金（個別指導料5,500円からグループ指導料1,650円を引いた差額の1回3,850円）をお支払いいただき、個別指導の実施が可能です。個別指導のご希望の有無をお選びください
指導の様子の動画撮影について
お子様の様子や経過を記録するため、指導の様子を動画撮影いたします。データは当センターにおける支援検討カンファにのみ使用します。また、グループの紹介等でセンター外部に向けて使用させていただく際には、前もって使用の確認をさせていただき、ご了承いただいた場合にのみ使用させていただきます。
報告書、振り返り等に関して
プレビジョンでは報告書、情報提供書等の書類の作成は行いません。
また、指導後には全体に向けて指導内容のご説明等行う予定です。個別での質問の受け付け、振り返り等は行いませんので、予めご了承ください。
8.ご連絡させていただく連絡先についてご記入ください
電話番号
日中連絡が取れるご連絡先をお知らせください。ハイフン(-)をお入れください。
続柄
上記、ご記載いただいていますお電話番号の方のご続柄をお選びください
住所





お疲れさまでした。以上で設問は終了です。
以下の個人情報の取り扱いに同意の上、メールを送信してください。
個人情報の取り扱いについて
当メールフォームに入力いただいた個人情報は、プレ・ビジョンのお申込み、およびグループ中止の際のご連絡にのみ使用し、ほかの目的に利用することはございません。その他、当センターの個人情報の取り扱いにつきましては、個人情報保護方針をご確認ください。上記をご確認の上、内容に同意いただける方は以下の「同意する」にチェックをしてから「確認画面へ」ボタンを押してください。
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