ペアレントトレーニング申し込み

基本情報

申込者氏名

講習会へ参加される方のお名前をご記入ください。

申込者ふりがな

お子さんとの続柄

母

父

その他

続柄その他

その他を選んだ場合はこちらにご記入ください。

住所

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

メールアドレス

電話番号1

電話番号2

参加される方についてお教えください。

参加される前にご確認ください。

ペアトレの講義８回に参加できそうですか？

※ご自身の体調やお子様の行事予定は大丈夫ですか？

参加できます

ペアトレのホームワークに継続して取り組めますか？

※ホームワークとは親御さんにご家庭で取り組んでいただく課題です。お子さんへの指導目標を考えていただき、ご家庭での指導について毎日観察・記録をしてもらいます。

継続して取り組めます

ペアトレで一番聞いてみたい講義はありますか？どの回ですか？

お子さんのことについてご家族と話し合う機会がありますか？

はい

いいえ

お子さんのことについて園や学校の先生と共有できていますか？

はい

いいえ

他の親御さん達とお子さんのことについて話したり相談したりしていますか？

はい

いいえ

参加ご予定の方はよく眠れていますか？

はい

いいえ

お子さんの身の回りのことはまだたくさんお手伝いが必要ですか？

はい

いいえ

あてはまる項目が少なかった場合、ご参加についてペアトレの担当スタッフとご相談させていただくことがございます。予めご了承ください。

お子さんについてお教えください。

お子さんの名前

お子さんのふりがな

お子さんの性別

男

女

お子さんの生年月日

年

月

日

お子さんの年齢

対象年齢は4歳～10歳です。
それ以外の場合は、お申込前に以下までご相談ください。
臨床心理科　042-374-2618（土日祝日を除く9:30~17:00）

ご所属

現在通っている園や学校名をご記入ください。

ご所属種別

保育園・幼稚園

小学校

利用している学級

小学校に通っている場合、利用している学級選択してください。

通常級

通常級＋支援教室（通級）

支援学級（固定）

家族構成（同居）

同居家族の構成をご記入ください。

診断名

服薬

あり

なし

他療育機関の利用

あり

なし

機関名

「あり」を選んだ場合、利用している機関名をご記入ください。

医療機関

相談歴

島田療育センターのサービスご利用状況について教えてください。

①外来診察を受けていますか？

はい

いいえ

（外来診療を受けていない場合）

外来診療を受けていない場合、以下のいずれかを選択してください。

未受診

受診待機中

セブンクローバー利用中

（外来診療を受けている場合）

ご利用の機関

島田療育センター（多摩）

島田療育センターはちおうじ

主治医

主治医の名前をご記入ください。

医師

訓練・指導を受けているもの

訓練・指導を受けているものを選択してください。

PT

OT

ST

心理

集団指導（グループ）

受診のみ

利用中のグループ

年長児グループ指導

S-フレンズ

G-トレーニング

規約への同意

当メールフォームに入力いただいた個人情報は、ペアレントトレーニングのお申し込みにのみ使用し、他の目的に利用することはございません。その他、当センターの個人情報の取り扱いにつきましては、個人情報保護方針をご確認ください。上記をご確認の上、内容に同意いただける方は以下の「同意する」にチェックをしてから「確認画面へ」ボタンを押してください。

同意する

設問は以上で終了です。
［確認画面へ］ボタンを押して内容をご確認ください。