余暇活動部申し込みフォーム
以下の項目を入力の上、送信してください。
申込者の情報
お子さんのお名前
名前の姓
名前の名
お子さんのふりがな
名前の姓
名前の名
性別
男性
女性
年齢
年齢
歳
生年月日
生年月日の年
年
生年月日の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
生年月日の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
帰属集団
普段通われている学校の名前を入力してください
帰属集団
学年
学年
年生
保護者の情報
保護者のお名前
名前の姓
名前の名
保護者のふりがな
名前の姓
名前の名
電話番号
電話番号
メールアドレス
メールアドレス
お住いの市区町村
お住いの市区町村
当センターのご利用について
島田療育センターの利用の有無及び利用中のサービス
当センターの利用に関して、現時点で当てはまるものを選択してください。
※複数選択可
診察(島田療育センター多摩)
診察(島田療育センターはちおうじ)
PT
OT
ST
心理
グループ指導
ビジョントレーニング
ペアレントトレーニング
その他
当センターは利用していない
現在利用中の内容その他
その他を選んだ場合はこちらにご記入ください。
現在利用中の内容その他
参加動機
お子さんの普段の様子やご心配なこと、できるようになってほしいことについてご入力ください。
参加動機
個人情報の取り扱いについて
都内にお住いの方に関しましては初回の参加費を『東京都地域療育等支援事業』にて申請予定です。利用者氏名・生年月日・在住市をお聞きします。当メールフォームに入力いただいた個人情報は、当事業にのみ使用し、他の目的に利用することはございません。その他、当センターの個人情報の取り扱いにつきましては、
個人情報保護方針
をご確認ください。上記をご確認の上、内容に同意いただける方は以下の「同意する」にチェックをしてから「確認画面へ」ボタンを押してください。
同意する
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる