発達支援講座7 申込みフォーム

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当日はご家族の方のみのご参加となります(1家族2名まで)。

受講者1(代表者)

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緊急連絡先

受講者2

代表者以外にも参加される場合はこちらにご記入ください。
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お子さんの情報 他

お子さんのお名前
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生年月日
学年
メールアドレス
変更のご連絡等はメールでご案内いたします。「@shimada-ryoiku.or.jp」からのメールが受信できるようドメイン制限解除などをお願い致します。
在住市
当センターのご利用
利用している内容
具体的に知りたいことなど
今回の講座では「姿勢」「手先の使い方」「感覚」について、発達を促す遊びをご紹介します。より具体的に知りたい内容や、日頃の遊びの中で気がかりなことがありましたらご記入ください。
ご質問
ご質問がありましたら、こちらにお願いします。講義の参考とさせていただきます。
なお、当日はお時間の都合上、ご質問にはお答えできない可能性がございますのでご了承ください。

受講される方について
今回の講座は保護者が対象ですので、お子さまの同伴はご遠慮ください。
個人情報の取り扱いについて
当メールフォームに入力いただいた個人情報は、当講習会にのみ使用し、他の目的に利用することはございません。その他、当センターの個人情報の取り扱いにつきましては、個人情報保護方針をご確認ください。上記をご確認の上、内容に同意いただける方は以下の「同意する」にチェックをしてから「確認画面へ」ボタンを押してください。